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一個腫瘤外科醫生的反思

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“我不知道我能攔下多少刀。”坐在辦公室,朱正綱教授神色凝重。
  
他是上海瑞金醫院胃腸外科的帶頭人,也是我國胃癌診治與研究專家,就是他領銜的“一滴血篩查早期胃癌”正從實驗室向市場轉化。但近一年半,他的重心擺在胃癌晚期患者身上。
  
按現在的普遍認識,手術切除是這類患者的最後希望。可朱正綱不這樣想,這一年來他到處去“攔刀”。他說開刀沒用,還會起反作用

1
這真是顛覆性的觀點

朱正綱顧不上得罪同行,他著急的是明明有更好的治療方法了,但太多醫生不了解或不敢嘗試,結果是一些患者犧牲在“未進步”的醫生手裡。
  
人類對抗腫瘤已逾百年,新英格蘭醫學雜誌曾說,回首過去200年,人類對腫瘤的認識已從盲人摸象跨越到管中窺豹。那麼,下一步怎麼走?
  
朱正綱醫生的鼓與呼,讓人意識到一種被忽略的可能性:人類對抗腫瘤百年,比起科技的創新與進步,人的觀念進步更重要。
  
2
這個外科醫生四處去“攔刀”

近日,第十一屆全國胃癌學術會議在北京舉行,朱正綱擔任大會共同主席。在這個我國最高級別的胃癌大會上,一系列新數據讓他輕鬆不起來。
  
去年,全球新增100萬例胃癌患者,中國占42%。這數字每年這樣增加著,構成一個龐大的患病群體。胃癌在我國各類腫瘤的發病率和死亡率都已排名第二。
  
“我們的問題是胃癌早期病例太少,僅佔10%,也就是說90%新發現的胃癌都到了中晚期。對比我們的鄰居,日本、韓國的早期胃癌發現率達到50%-60%,個別發達城市達到70%。”朱正綱說,胃癌早期發現水平跟經濟水平有關,將早期胃癌篩查納入醫保、推廣早篩項目、全民健康宣教等都有助於發現早期胃癌。
  
這些年,我國利用早篩項目、內窺鏡(包括胃鏡)等手段,將我國的胃癌早期發現率從3%拔到了10%,但面對大量晚期患者,這個數字是蒼白的。在瑞金醫院,早期胃癌發現率已經達到22%,大大超過了“國家水平”,但這僅僅是在一家醫院。
  
因為早期診斷率還不高,大量病人拖到了晚期才被發現。
  
這天上午,朱正綱看門診,47歲的女病人兩年前查出胃癌,晚期,在上海一家知名三甲醫院開刀。但現在,腫瘤復發了,且大面積轉移。一雙兒女焦急地跑來問朱正綱怎麼辦。朱正綱看著她的手術記錄,內心翻江倒海。
  
癌細胞美得甚至有點像藝術畫,但它們也極其狡猾,會“偽裝”,也會躲避人類的免疫系統,一代代醫生在致力於搞清楚腫瘤到底是如何發生、發展的。
  
“我們對中晚期胃癌的認識已經落後了。”朱正綱記得老師傅培彬、林言箴這代人常說腫瘤能開刀的,肯定首選開刀。這之後,再化療、放療。老一輩對這種治療方法形像比喻說:就是先把大山(腫瘤主體)搬掉,再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉。
  
學術上把這稱作“去腫瘤負荷手術”,走到今天,這種治療觀念已深植於全國大小醫院,晚期病人跑到醫院裡,來一個,就開(刀)一個。
  
可怖的是,就跟踪一年看,晚期病人開刀後沒多久就復發了,生存期很短。
  
“不要再開刀了,開一個,死一個。”去年起,朱正綱開始去“攔刀”,他在不同的學術場合跟醫生們說,不要輕易給晚期胃癌患者開刀。
  
3
觀念創新,靠“種子醫生”喊話

朱正綱不是唯一的“攔刀醫生”,與他一道奔走的,還有北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生。他們說,希望把整個腫瘤治療行業的觀念轉變過來。
  
讓這群大多是外科醫生的西醫反思手上這把刀的,是近兩年國外提出的“轉化治療”新概念。
  
這是一項前瞻性研究,它顛覆了傳統的腫瘤治療觀念,認為腫瘤治療應該是在手術前先把病灶控制好,把轉移灶縮小甚至消除。就是先“轉化”腫瘤,把大腫瘤轉成小腫瘤,把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期,然後再開刀,達到手術切除甚至根治的結果。
  
“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”(簡稱NIPS治療)就是基於這個概念的新治療方法。一年多前,瑞金醫院開始探索這種治療方法,結果令醫生們吃驚:原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了,腹水不見了,拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的NIPS治療後,再接受腫瘤手術切除,存活至今。
  
而此前,醫生給他們的生存期預判僅僅是3-6個月。
  
“要是去了其他地方治療,現在怕是已經裝進‘小盒子’了。”一個在瑞金醫院接受NIPS治療的胃癌晚期患者感激不已。這個患者治療至今已一年多。
  
瑞金醫院應用NIPS方法已治療30多例晚期胃癌病例,手術轉化成功率達到70%,其中RO切除(相當於腫瘤徹底切除)達到77.8%。轉化治療後,患者生存期都已達到一年以上,生活質量也都不錯。
  
超過七成的晚期患者治療後得到腫瘤徹底切除,這個成績讓國際同行都側目,對這群醫生而言跟打了興奮劑沒兩樣。
  
“原來我們一個都做不到。”朱正綱說,這一年半給他們一個很重要的提示,技術上的創新是重要的,但觀念的創新更重要,不然,難的東西永遠沒人去碰,也就永遠難以有突破。
  
這群首先被刷新了觀念的醫生堪比“種子醫生”,他們開始傳播新觀點。
  
“我們擔心全國千千萬的基礎醫院還在實踐舊理念,一批批患者白白地犧牲。”
  
“我們不像國外有指南,一旦更新全國通行,我們沒有這套體系,大醫院一定要站出來喊,告訴大家新的方向。”
  
醫生說,我國大小醫院林立,要讓醫生的觀念迭代,現下唯靠“種子醫生”出來喊話。這樣的傳播效率有限,隨機性也很大,但這是現狀。
  
4
技術進步了,相信能救下更多患者

不過,“種子醫生”要把新觀念傳播出去,並不容易。
  
“中國胃癌晚期病人開刀都活不過一年,其中有學術因素,也有非學術因素。學術因素是我們現在的治療技術、水平還有限。非學術因素有收入分配、醫療服務定價等,比如,開刀對醫生來說,收入更高些。”朱正綱談到。
  
醫生應該考慮的是怎麼延長患者的生命,如何規避“非學術因素”干擾?在瑞金醫院,朱正綱和同事們已在探索多學科聯診模式(MDT),腫瘤內科、病理科、放射科、外科醫生坐到一起討論,為每個病例制定治療方案,而不是“不由分說地拉去開刀”。
  
“過去我們外科一味追逐開刀,手術難度很大,醫生也很累,手術後的效果還不好。現在講求的是轉化,怎麼把晚期轉化到相對早期,降期對患者來說是天大的好事。”
  
朱正綱現在更願意稱自己是“腫瘤醫生”,外科醫生更關注開刀漂不漂亮,拿不拿得下,腫瘤醫生則更關注患者到底能活多久,活得好不好,這有本質區別。
  
在與腫瘤的過招中,外科已顯露出它的極限。
  
為什麼晚期胃癌患者在術後活不過一年?朱正綱分析,晚期腫瘤擴散廣,轉移灶往往開不干淨,結果在手術打擊之下,腫瘤自帶的免疫系統受到刺激,導致它們啟動更強烈的反撲,在生物學上就能觀察到腫瘤細胞加速增值,臨床上就會觀察到晚期胃癌患者在手術後很容易復發,且來勢洶洶。
  
“轉化治療”這種國際上的最新腫瘤治療正是試圖規避外科的局限。
  
嚐到這種治療的甜頭,令朱正綱這樣的“種子醫生”現在迫切地想做三件事:
  
第一,讓社會知道晚期病人不要“病急亂投醫”,不要輕易放棄。
  
第二,想對醫務人員說,觀念要更新。
  
第三,繼續堅持基礎和臨床相結合的研究。
  
“我真有點急了,‘轉化治療’可以挽救一大批病人,但這個理念遠沒普及。”
  
朱正綱算了算,瑞金醫院也好、協和醫院也罷,一年胃腸外科也就看三五千例病人,對比每年全國新增的42萬例胃癌患者,真是大海中的一滴水。
  
“種子醫生”正絞盡腦汁想著怎麼把聲音再放大。
  
朱正綱致力於牽頭全國的多中心研究,希望納入更多病例,進一步複製、推廣成功經驗,並結合基因測序、關鍵基因篩查、個性化用藥等基礎與臨床結合的角度做深入探究。
  
這個經驗國外學術界也很期待,因為國外晚期病例有限,大部分病人在早期就被發現了。

原文 -- 『一個腫瘤外科醫生的反思』
作者 : 光輝生命醫學
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